El Fallo Humano
Hace 23 años se produjo una explosión en el reactor nuclear soviético de Chernobil que no se pudo controlar. El mundo se conmovió ante la pavorosa noticia sobre este acontecimiento, ocurrido a raíz de fallas debidas a una serie de errores en el proceso de mantenimiento. La tragedia dejó como resultado personas fallecidas y graves secuelas en la población y en el ambiente.
Posteriormente, la nube radioactiva se desplazó por el Norte de Europa haciendo temer una catástrofe ecológica, manteniendo en vilo a los habitantes de esas regiones. Este incidente puso de manifiesto la vulnerabilidad humana ante los errores, incluso en sistemas altamente controlados y supervisados. La falla humana, en este caso, no solo se refiere a los operadores del reactor, sino también a los diseñadores del sistema y a los responsables de la toma de decisiones.
En 2006, un tren de alta velocidad, en Lathen, Alemania, chocó contra un vagón taller, provocando esta tragedia 23 víctimas fatales y la destrucción de ambas formaciones. Un avión se estrelló poco antes de aterrizar en la autopista de un aeropuerto de Estados Unidos debido a una interpretación errónea de las señales de los radares. El hijo de John F. Kennedy, su esposa y su cuñada, perdieron la vida cuando el avión que piloteaba cayó hundiéndose en el mar por haber perdido el piloto el sentido de orientación por el mal tiempo y haber extraviado la ruta.
El fallo humano, cuando es grave, puede producir consecuencias fatales y cualquiera de nosotros puede cometerlo en forma involuntaria. Los errores son inevitables pero también sirven para aprender de ellos, si es que logramos sobrevivir. Un error es una acción fallida que no logró su propósito y puede producir resultados indeseados.
El cerebro registra los errores que cometemos y los puede corregir. El lugar del cerebro que controla los actos es la corteza frontomedial posterior y los errores se reflejan en el EEG con un brusco descenso del potencial, llamado “negatividad del error”. Esta zona se activa con los errores y también cuando estamos a punto de arriesgarnos a cometer un error.
De modo que el cerebro posee un sistema capaz de supervisar y mejorar nuestros actos. Se ha comprobado que el acto erróneo es más inseguro e indeciso que el correcto, como si el cerebro se preparara para corregir la acción. Por otra parte, después de un fallo, las personas se vuelven más cautelosas y responden con mayor lentitud.
La experiencia ayuda a evitar los errores y el fracaso no significa que nos hayamos equivocado. Pero una sucesión de errores puede significar que los recursos antiguos ya no nos sirven para lograr nuestros objetivos. En este sentido, es importante recalcar que el aprendizaje a partir de los errores no solo se da a nivel individual, sino también a nivel colectivo. Las lecciones aprendidas de los errores pueden ser compartidas y utilizadas para mejorar los sistemas y procesos, reduciendo así la probabilidad de que se repitan los mismos errores en el futuro.
Se cree que la dopamina, sustancia que producen las neuronas que se encuentra en las conexiones nerviosas, aumenta cuando actuamos correctamente y disminuye con los errores. Existe un gen que determina la cantidad de dopamina D2 que existe en un organismo. Pero algunas personas, son portadores de una variante genética denominada A1, que condiciona la presencia de dopamina D2 en las neuronas.
De manera que quienes presentan esta variante podrían ser menos sensibles a las experiencias negativas o fallos en sus propósitos. Esta condición genética puede incidir en la capacidad de aprender de las experiencias, aunque no sea el único elemento que intervenga en el aprendizaje.
Sin embargo, las investigaciones indican que los portadores de la variante genética A1 tienen mayor tendencia a abusar del alcohol y a caer en otras adicciones, como si tuvieran mayor dificultad para aprender de las experiencias negativas.
Lo cierto es que los fallos humanos pueden malograr la vida pero también son una forma de acceder al conocimiento. En este sentido, es importante que las sociedades y las organizaciones promuevan una cultura de aprendizaje y mejora continua, en la que los errores sean vistos como oportunidades de aprendizaje y no como fracasos.
Fuente: Revista “Investigación y Ciencia”, “Mente y Cerebro”, nota de Markus Ullsperger titulada “La percepción del error”, Ed. Prensa Científica, Barcelona, 2009.